QUESTION UTILES

 

Lisez les questions ci-dessous sur la chute de cheveux. Vous pouvez imprimer vos réponses et les emporter lorsque vous vous rendrez chez votre médecin.

1) Quand avez-vous remarqué pour la première fois que vous perdiez des cheveux ?

• À l'adolescence
• Vers 20 ans
• Vers 30 ans
• Vers 40 ans
• Après 40 ans

Utilisez l'espace ci-dessous pour fournir plus de détails :

2) Pensez-vous que l'hérédité joue un rôle dans votre chute de cheveux ?

• Oui
• Non
• Je ne sais pas

Si vous avez répondu « oui », veuillez fournir plus d'informations dans l'espace ci-dessous :

3) Pensez-vous que votre chute de cheveux soit liée à votre mode de vie ?

• Oui
• Non
• Je ne sais pas

Si vous avez répondu « oui », veuillez fournir plus d'informations dans l'espace ci-dessous :

4) Pensez-vous qu'il est possible de prévenir la chute de cheveux ?

• Oui
• Non
• Je ne sais pas

Si vous avez répondu « oui », veuillez fournir plus d'informations dans l'espace ci-dessous :

5) Avez-vous déjà pris un traitement contre la chute de cheveux ?

• Oui
• Non

Si vous avez répondu « oui », veuillez fournir à votre médecin plus d'informations sur le ou les traitements que vous avez essayés, en utilisant l'espace ci-dessous :

6) Qu'attendez-vous d'un traitement contre la chute de cheveux ?

• Conserver la même chevelure ?
• Faire repousser les cheveux ?
• Autre (veuillez préciser ci-dessous)

7) Pensez-vous qu'un traitement contre la chute des cheveux est :

• À long terme
• À court terme

Imprimer

Imprimez le questionnaire dûment rempli et emportez-le lors de votre consultation chez le médecin. Pour obtenir plus d'informations sur le déroulement de la consultation, rendez-vous sur la page «votre consultation chez le médecin» de ce site Internet.

Si vous décidez de consulter un médecin, vous souhaitez peut-être l'interroger sur les mesures à prendre pour lutter contre la chute de cheveux.

Ceci n'est pas un outil de diagnostic et vos réponses ne sont pas recueillies. Ce document ne remplace par les conseils de votre médecin. Veuillez consulter votre médecin pour de plus amples informations sur votre affection.